2026 HealthConnect form
Le será útil para tener la información de inscripción en el Mercado o la solicitud completa a mano antes de que comienze. Necesitará información de una de estas fuentes para completar la solicitud HealthConnect.
¿HealthConnect está pagando actualmente la prima de su seguro de salud?
Sí
No
Paso 1. Información Sobre Usted
Nombre
Primer Nombre
Inicial de su Segundo Nombre
Apellido
Sufijo
Cuál es su fecha de nacimiento
Year
1906
1907
1908
1909
1910
1911
1912
1913
1914
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1969
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1971
1972
1973
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1990
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1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
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2008
2009
2010
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2017
2018
2019
2020
2021
2022
2023
2024
2025
2026
Month
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Dirección de casa
Dirección
Ciudad
Estado
Alabama
Alaska
Arizona
Arkansas
California
Colorado
Connecticut
Delaware
District Of Columbia
Florida
Georgia
Hawaii
Idaho
Illinois
Indiana
Iowa
Kansas
Kentucky
Louisiana
Maine
Maryland
Massachusetts
Michigan
Minnesota
Mississippi
Missouri
Montana
Nebraska
Nevada
New Hampshire
New Jersey
New Mexico
New York
North Carolina
North Dakota
Ohio
Oklahoma
Oregon
Pennsylvania
Rhode Island
South Carolina
South Dakota
Tennessee
Texas
Utah
Vermont
Virginia
Washington
West Virginia
Wisconsin
Wyoming
=================
American Samoa
Federated States of Micronesia
Guam
Marshall Islands
Northern Mariana Islands
Palau
Puerto Rico
Virgin Islands
Armed Forces Africa
Armed Forces Americas
Armed Forces Canada
Armed Forces Europe
Armed Forces Middle East
Armed Forces Pacific
Código postal
Condado
Adams
Ashland
Barron
Bayfield
Brown
Buffalo
Burnett
Calumet
Chippewa
Clark
Columbia
Crawford
Dane
Dodge
Door
Douglas
Dunn
Eau Claire
Florence
Fond du Lac
Forest
Grant
Green
Green Lake
Iowa
Iron
Jackson
Jefferson
Juneau
Kenosha
Kewaunee
La Crosse
Lafayette
Langlade
Lincoln
Manitowoc
Marathon
Marinette
Marquette
Menominee
Milwaukee
Monroe
Oconto
Oneida
Outagamie
Ozaukee
Pepin
Pierce
Polk
Portage
Price
Racine
Richland
Rock
Rusk
Sauk
Sawyer
Shawano
Sheboygan
St. Croix
Taylor
Trempealeau
Vernon
Vilas
Walworth
Washburn
Washington
Waukesha
Waupaca
Waushara
Winnebago
Wood
Dirección postal es el mismo de casa
Dirección postal
Dirección
Ciudad
Estado
Alabama
Alaska
Arizona
Arkansas
California
Colorado
Connecticut
Delaware
District Of Columbia
Florida
Georgia
Hawaii
Idaho
Illinois
Indiana
Iowa
Kansas
Kentucky
Louisiana
Maine
Maryland
Massachusetts
Michigan
Minnesota
Mississippi
Missouri
Montana
Nebraska
Nevada
New Hampshire
New Jersey
New Mexico
New York
North Carolina
North Dakota
Ohio
Oklahoma
Oregon
Pennsylvania
Rhode Island
South Carolina
South Dakota
Tennessee
Texas
Utah
Vermont
Virginia
Washington
West Virginia
Wisconsin
Wyoming
=================
American Samoa
Federated States of Micronesia
Guam
Marshall Islands
Northern Mariana Islands
Palau
Puerto Rico
Virgin Islands
Armed Forces Africa
Armed Forces Americas
Armed Forces Canada
Armed Forces Europe
Armed Forces Middle East
Armed Forces Pacific
Código postal
Ingreso annual.
Debe escribir el mismo número que escribió en su solicitud del Mercado de Seguros de Salud.
¿Cuántas personas viven en su hogar?
Debe escribir el mismo número que escribió en su solicitud de cobertura del Mercado de Seguros Médicos.
¿Alguna de las personas cubierta en esta póliza usa tabaco?
HealthConnect no pagará el recargo por tabaco si usted o alguien en su hogar consume tabaco.
Sí
No
Raza/Etnia
Blanco
Nativo de Hawái/isleño del Pacífico
Multirracial
Negro
Asiático/Asiático del sureste
Latino
Nativo Americano/Indio Americano
Paso 2. Su Información De Contacto
Correo electrónico
Teléfono
Método de Contacto Preferido
Teléfono
Correo electrónico
Texto
Idioma preferido
Inglés
Español
Hmong
Paso 3. Información Acerca De Su Cobertura Médica
Vea a su solicitud del Mercado de Seguros Médicos. ¿Qué cobertura escogió?
QUARTZ GUNDERSEN PERFORMANCE SILVER (DENTAL & VISION) $150 DED CSR 94 (37833WI038028406)
QUARTZ GUNDERSEN PERFORMANCE SILVER (DENTAL & VISION) STANDARD EASY PRICING CSR 94 (37833WI038028806)
QUARTZ GUNDERSEN PERFORMANCE SILVER (DENTAL & VISION) $200 DED CSR 94 (37833WI038034406)
QUARTZ GUNDERSEN PERFORMANCE SILVER $150 DED CSR 94 (37833WI051028406)
QUARTZ GUNDERSEN PERFORMANCE SILVER STANDARD EASY PRICING CSR 94 (37833WI051028806)
QUARTZ GUNDERSEN PERFORMANCE SILVER $200 DED CSR 94 (37833WI051034406)
QUARTZ ONE ACHIEVE W/GUNDERSEN SILVER (DENTAL & VISION) $150 DED CSR 94 (37833WI038032106)
QUARTZ ONE ACHIEVE W/GUNDERSEN SILVER (DENTAL & VISION) STANDARD EASY PRICING CSR 94 (37833WI038032306)
QUARTZ ONE ACHIEVE W/GUNDERSEN SILVER (DENTAL & VISION) $200 DED CSR 94 (37833WI038034306)
QUARTZ ONE ACHIEVE W/GUNDERSEN SILVER $150 DED CSR 94 (37833WI051032106)
QUARTZ ONE ACHIEVE W/GUNDERSEN SILVER STANDARD EASY PRICING CSR 94 (37833WI051032306)
QUARTZ ONE ACHIEVE W/GUNDERSEN SILVER $200 DED CSR 94 (37833WI051034306)
Nombre del plan
ID del plan
Número de miembro
Health plan member number
HealthCare.gov Solicitud / # de identificación
Health plan member number
HealthCare.gov Solicitud / # de identificación
Incluyendo usted, ¿cuántas personas estarán cubiertas en este plan?
Antes de que compre su cobertura de salud en el Mercado de Seguros Médicos este año ¿Qué cobertura de salud tenía?
Ninguna, estaba sin seguro médico
BadgerCare
Plan de mercado de seguros de salud
Otro (otro seguro privado, COBRA, etc)
Si tenía BadgerCare, ¿cuál era su HMO?
Otro, por favor explique el tipo o nombre de la aseguradora.
Paso 4. Información Acerca De Su Subsidio De Prima De Seguro Médico
¿HealthConnect lo ayudó a pagar el seguro de salud en algún momento?
Sí
No
Mire a su solicitud para el Mercado de Seguros de Salud. Busque a la sección de Crédito Fiscal Premium. ¿Para qué parte del crédito fiscal del seguro de salud es elegible?
¿Seleccionó la opción "Pago anticipado" para su Crédito Fiscal Premium anticipado?
Debe seleccionar la opción "Pago anticipado" en el Mercado de seguros de salud para ser elegible para recibir ayuda financiera de HealthConnect.
Sí
No
Mire a su solicitud del Mercado de Seguros de Salud. ¿Cuánto es su prima de seguro mensual?
¿En qué mes comienza la cobertura de su seguro médico?
enero
febrero
marzo
abril
mayo
junio
julio
agosto
septiembre
octubre
noviembre
diciembre
Paso 5. Lea Y Firme Esta Solicitud
Debe checar todas las secciones para someter su solicitud.
Toda la información que escribí en esta solicitud es verdadera. Doy permiso a United Way y a mi plan de seguro médico para que hablen acerca de mi información en esta solicitud y decidan mi elegibilidad para el programa de HealthConnect.
Entiendo que debo pagar un recargo mensual por el uso de Tabaco (un pago separado) si yo o un miembro de mi familia fuma o usa tabaco en mi hogar.
Entiendo que si soy aprobado para obtener ayuda de HealthConnect, United Way pagará mi prima para el seguro médico (pago mensual) a partir del mes que sea aprobado hasta diciembre de 2026.
Entiendo que el programa de HealthConnect no me pagará ni me reembolsará los pagos de primas de seguro médico que hice antes de que mi solicitud sea aprobada.
Entiendo que HealthConnect no paga ninguna multa de impuestos que resulte por tener dos planes de seguros deferentes al mismo tiempo.
Entiendo que HealthConnect paga únicamente mi prima para el seguro médico durante el 2026.
Entiendo que la asistencia de HealthConnect no se puede utilizar para cubrir deudas pendientes de cobertura anterior.
Doy permiso y consentimiento para Great Rivers United Way a me contacta en el futuro en relación con mi experiencia con el programa.
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